da Le Monde Diplomatique, gennaio 2000

I 22 milioni di sieropositivi africani rappresentano il 65% dei malati di aids in tutto il mondo. Il Sudafrica, particolarmente colpito, ha fatto della lotta contro questo flagello una sua priorità. Ma i laboratori farmaceutici, insistendo sulla difesa dei loro brevetti, mettono le cure fuori della portata dei paesi più poveri, invece di assisterli.

di Martine Bulard*
In forte recrudescenza, la malattia del sonno, trasmessa dalla mosca tse-tse, uccide ogni anno 150.000 persone, soprattutto in Africa. Per curarla esiste un farmaco l'eflornithine cloridrato (nome commerciale: Ornidyl) messo a punto nel 1985 dall'impresa americana Merell Dow. Inizialmente venduto a peso d'oro e dunque inaccessibile alle popolazioni più colpite fu poi abbandonato. Con l'acquisto della Merell Dow, Hoechst Marion Roussel ereditò questo farmaco e accettò finalmente di trasmetterne i diritti di commercializzazione all'Oms (Organizzazione mondiale per la salute), che tuttavia non disponeva di mezzi sufficienti per produrlo. Dopo tre anni di negoziati, Médecins sans frontières (Msf) spera oggi, con altre organizzazioni non governative, che il prodotto possa essere disponibile all'inizio dell'anno, per lo meno in parte, poiché, per garantirne la continuità, bisognerà contare sulla buona volontà finanziaria di un mecenate. Si fa il nome di Bill Gates, proprietario di Microsoft. Il farmaco contro le meningiti batteriche, particolarmente attive nei paesi del Sud, è stato meno fortunato. Il cloramfenicolo oleoso aveva il duplice vantaggio, per i medici, di essere poco costoso e di facile somministrazione. Nel 1995, Roussel Uclaf (che si sarebbe fuso con il gruppo Hoechst nel 1997, per formare Hmr) ne bloccò la fabbricazione. In un primo tempo, il farmaco fu trasferito in un laboratorio di Malta, grazie all'Associazione internazionale per lo sviluppo (Ida).
Oggi, la produzione non è più garantita, per mancanza di finanziamenti. Né è risultata abbastanza redditizia la molecola contro la leishmaniosi, malattia parassitaria frequente in Africa, fonte di gravissime lesioni cutanee che possono causare la morte. La molecola esiste negli scaffali dei laboratori, ma la sua produzione non è stata avviata perché il "ritorno sugli investimenti" non è garantito. Sarebbe lungo l'elenco delle molecole scoperte ma lasciate da parte, e dei farmaci utili ma abbandonati. Il dottor Bernard Pécoul, coordinatore del progetto medicamenti di Msf, rileva che, di 1.223 molecole messe sul mercato tra il 1975 e il 1997, soltanto 13 riguardano specificamente le malattie tropicali. Peggio ancora, soltanto cinque di esse sono il risultato della ricerca veterinaria (1). Mentre molte malattie che si ritenevano scomparse ritornano con forza, più virulente che mai la malaria, la malattia del sonno o la tubercolosi , le vecchie medicine non sono più sistematicamente efficaci perché cresce costantemente il numero di bacilli multiresistenti, e i nuovi rimedi hanno prezzi esorbitanti. Ad esempio nessuna ricerca seria si sta conducendo su un vaccino in grado di sostituire il vecchio Bcg (vaccino contro la tubercolosi) sebbene ci siano 8 milioni di persone in più contaminate ogni anno. Fra queste, il numero di pazienti solvibili o sarebbe meglio dire di clienti? si stima, secondo Msf, in 400.000. Molto al di sotto della soglia richiesta per giustificare un investimento. Nel nostro pianeta, muore una persona affetta di tubercolosi (2) ogni dieci secondi. Un pessimo precedente Perché un farmaco sia commercializzato, non è solo necessario che il mercato sia vasto (cioè che interessi i tre quarti della popolazione); deve anche fruttare denaro. Molto denaro. Il più rapidamente possibile. Come rileva la dottoressa Gro Harlem Brundtland, direttrice generale dell'Oms: "Oltre un miliardo di persone affronterà il XXI secolo senza aver beneficiato della rivoluzione sanitaria" (3). In realtà, i quattro quinti delle spese sanitarie mondiali servono un quinto della popolazione. Se dal 1993 al 1999 le vendite di medicinali sono esplose in America del nord e, in minor misura, in Europa, sono invece diminuite nei paesi africani e asiatici eccettuato il Giappone (si veda il diagramma, a pagina 9). Per quanto riguarda l'Aids, la situazione è ancora più sconfortante: il 92% della popolazione mondiale ha diritto a soltanto l'8% della spesa totale. "Se i paesi ricchi non faranno niente avverte il professor François Bricaire, capo del servizio di parassitologia e malattie tropicali dell'ospedale della Pitié-Salpétrière (Parigi) tale squilibrio umanitario finirà con l'esplodere. La gente sa che, da un lato, esistono farmaci per vincere la malattia e che, dall'altro, non vi ha accesso per mancanza di mezzi." Ad esempio la tri-terapia (associazione di tre tipi di farmaci antiretrovirali) che ha permesso di ridurre del 60% la mortalità degli ammalati di aids in Occidente, è praticamente inaccessibile al Sud del mondo. "Vediamo arrivare nei nostri reparti pazienti africani che hanno risparmiato soldo su soldo per venire qui a farsi curare, aggiunge Bricaire. Li rimettiamo in piedi, pur sapendo che la maggior parte di loro non avrà i mezzi necessari per continuare la cura quando tornerà a casa. E che dire di quanti arrivano clandestinamente? Chi può abbandonarli alla loro sorte? Allora ci arrangiamo. Ma sono soluzioni troppo parziali per essere soddisfacenti." Secondo la Banca mondiale, "il numero di decessi per aids in Africa supererà fra poco il numero di vittime 20 milioni dell'epidemia di peste che ha devastato l'Europa dal 1347 al 1351 (4)" Solo che, a quel tempo, non si sapeva come far fronte al dramma. Oggi la scienza è in grado di bloccare l'epidemia.
Una realtà che molti tentano di dissimulare invocando l'assenza di infrastrutture sanitarie affidabili in questi paesi. Certi trattamenti di lunga durata come le tri-terapie contro l'aids sarebbero così si dice impossibili, anzi, pericolosi.
L'ostacolo è reale: le guerre, gli spostamenti di popolazioni hanno in certi paesi annientato i sistemi sanitari; altrove, le politiche promosse dal Fondo monetario internazionale e dalla Banca mondiale, con le loro esigenze di riduzione drastica della spesa pubblica, hanno dato praticamente gli stessi risultati. C'è dell'amarezza e dell'ironia nel constatare che proprio quelli che hanno contribuito allo smantellamento delle strutture sanitarie rifiutano i programmi d'emergenza in nome delle carenze di questi sistemi. Non solo si potrebbero ricostruire i sistemi sanitari, ma esistono fin d'ora luoghi e personali qualificati (medici e infermieri, sedentari e in missione) per il trattamento delle patologie infettive classiche e per l'avvio dei trattamenti a lunga scadenza contro l'aids. A patto di poter disporre di farmaci di punta a prezzi accessibili. Gli industriali farmaceutici non sembrano particolarmente disposti ad aprire nuove vie. Nel suo ufficio di direttore generale del Sindacato nazionale dell'industria farmaceutica, Bernard Lemoine non nasconde la sua irritazione di fronte alla campagna condotta dalle associazioni sulla questione. Cita gli interventi positivi dei laboratori: temporanea diminuzione dei prezzi, donazione di molecole inutilizzate, aiuti alle fondazioni. Ma la sua conclusione è senza appello: "Non vedo perché si dovrebbero pretendere dall'industria farmaceutica sforzi specifici. Nessuno chiede alla Renault di regalare automobili a quelli che non ne hanno". Appunto, i farmaci non sono prodotti come gli altri. Non solo le compagnie farmaceutiche impongono i loro prezzi e selezionano esclusivamente i mercati suscettibili di contribuire al rialzo delle loro azioni in borsa, ma combattono ogni iniziativa autonoma. In Thailandia, per affrontare la meningite da criptococco, malattia mortale spesso associata all'aids, esisteva, fino al primo semestre 1998, un solo farmaco, il fluconazolo, prodotto sul posto dal laboratorio americano Pfizer con il nome di Triflucan. Efficace ma a un prezzo esorbitante: 12.000 baht (circa 600.000 lire) per una scatola di cinquanta compresse. Per un paziente all'inizio della cura, questo voleva dire una spesa mensile di 15.000 baht, una volta e mezzo lo stipendio di un dirigente. Due ditte tailandesi riuscirono finalmente a commercializzare un prodotto equivalente al prezzo di 4 000-4 500 baht la scatola. Ancora troppo caro per gran parte della popolazione, ma nettamente più accessibile del Triflucan. 

Sei mesi dopo, le vendite erano vietate: avvertito da Pfizer, il governo statunitense aveva minacciato le autorità tailandesi di tassare le loro principali esportazioni (legno, gioielli, microprocessori..) se non avessero rinunciato alla produzione di fluconazolo. Il Sudafrica ha rischiato di subire la stessa sorte. Nel 1997, il governo aveva adottato leggi sanitarie che autorizzavano le ditte locali a produrre trattamenti contro l'aids, o a importarli, al di fuori dei brevetti delle grandi compagnie.
Immediatamente le grandi compagnie farmaceutiche americane alcune delle quali hanno filiali a Città del Capo avviarono delle cause poi spinsero il loro governo a prendere misure di ritorsione come quelle inflitte alla Thailandia. Il vice-presidente Al Gore, a capo della commissione delle relazioni bilaterali Stati uniti-Sudafrica, s'incaricò personalmente del problema. Fin dall'inizio di questo braccio di ferro, le associazioni di lotta contro l'aids (Act Up-New York, Aids), e il Consumer Project on Technology di James Love e Ralph Nader, hanno tempestato i dirigenti americani. A ogni suo incontro pubblico in vista dell'elezione presidenziale, Gore era interpellato su questo problema. Associata alla tenacia del governo sudafricano, questa campagna ha condotto il governo di Clinton e Gore a rinunciare, nel settembre 1999, a ogni tipo di procedimento o misura di ritorsione. Immediatamente dopo, i laboratori hanno ritirato le loro denunce. Anche se ci vorrà certamente del tempo prima che il Sudafrica riesca a produrre il suo primo farmaco generico, resta il fatto che una prima vittoria è stata ottenuta.
Per valutarne l'importanza, occorre riandare ai cambiamenti nelle regole del commercio mondiale dalla creazione dell'Organizzazione mondiale del commercio (Omc) (5). Fino al 1994, infatti, ogni nazione poteva definire la propria politica sanitaria e produrre farmaci generici, senza aspettare che il brevetto diventasse di dominio pubblico. E' dunque così che l'India, l'Egitto e l'Argentina ad esempio, hanno potuto condurre una politica di sostituzione alle importazioni e creare una industria farmaceutica locale. Dal 1994, ai paesi aderenti all'Omc è stato intimato di sottomettersi agli accordi sugli Adpic ("Aspetti dei diritti di proprietà intellettuali relativi al commercio", in inglese TRIPs). Nel quadro di questi Adpic, non è più possibile, in linea di principio, produrre un farmaco o acquistarlo all'estero senza l'autorizzazione (contro versamento di royalties) del proprietario dell'invenzione, che conserva questa prerogativa per vent'anni. Tuttavia, sotto la pressione di paesi come la Spagna e il Canada (6), gli Adpic hanno previsto clausole di eccezione: in caso di emergenza sanitaria o di intralci alla concorrenza (rifiuto di vendita dell'inventore o prezzi troppo alti), ogni governo ha il diritto di ricorrere alle "licenze obbligatorie" (compulsory licences) e alle importazioni parallele. Le prime consentono di fabbricare un prodotto senza l'accordo dell'inventore, le seconde di acquistarlo là dove è venduto a minor prezzo. Il Sudafrica, dove secondo l'Oms un adulto su sei è sieropositivo, è un caso ovvio di emergenza sanitaria. I grandi gruppi farmaceutici lo sapevano. Ma, come dice crudamente Jeffrey Trewhitt, portavoce dell'internazionale dei farmaci (Fiim, Federazione internazionale dell'industria dei medicinali), queste leggi sudafricane creerebbero "un pessimo precedente, che rischierebbe di minare la legittima tutela dei brevetti nel mondo. C'è da aspettarsi che questo potenziale pericolo si estenda a molti paesi in via di sviluppo (7)". Del resto, tutti i paesi emergenti subiscono spaventose pressioni. L'India, dove solo un terzo della popolazione ha accesso alle medicine, dovrebbe, nel quadro dell'Omc, rinunciare al controllo dei prezzi e alla produzione di farmaci generici, chiudendo così le piccole imprese e diminuendo ulteriormente la percentuale di persone curate "Ma le riforme avviate e la liberalizzazione in atto aprono nuove prospettive per i laboratori farmaceutici", rileva la rivista Pharmaceutiques, rivolgendosi al padronato (8). E' certo troppo presto per trarre un insegnamento approfondito dagli accordi sugli Adpic. Ma già si conoscono i danni generati dalle misure di deregolamentazione imposte ai paesi dell'America latina a partire dal 1988. In quattro anni, l'aumento dei prezzi dei farmaci ha raggiunto il 44% in Messico, il 24% in Brasile, il 16,6% in Argentina, secondo l'Oms. Le lobby farmaceutiche vogliono imporre, attraverso l'Omc, la soppressione di ogni eccezione ai diritti di brevetto. Nello stesso tempo, vogliono ottenere un accesso più largo gratuito e senza vincoli alle piante dei paesi in via di sviluppo, la cui conoscenza genomica costituisce una delle chiavi dei farmaci del futuro. In altre parole, intendono disporre a loro piacimento della materia prima ed erigere protezioni sempre più impenetrabili sulle scoperte realizzate a partire da queste piante, rendendole inaccessibili ai paesi dai quali provengono (9).
Di più, il deposito dei brevetti avviene sempre più a monte, ciò che costituisce "un handicap considerevole per la libertà di creare", spiega il professor Axel Kahn, ex-presidente del Comitato consultivo nazionale di etica. Fino a questi ultimi anni, spiega Kahn, "si faceva una differenza fra le conoscenze che si scoprono e sono un bene di tutti e i prodotti o processi che si inventano e sono oggetto di brevetti (10)". Se si protegge prima, si riduce il campo delle conoscenze comuni.

Attualmente, le informazioni sui genomi sono da cinque a dieci volte più numerose nelle banche dati dei privati ad accesso limitato e pagante che nel settore pubblico, ad accesso libero. Conseguenza: "L'utilizzo dei brevetti o il costo esorbitante delle licenze per impedire ai medici e ai laboratori di effettuare test genetici limita l'accesso alle cure, riduce la loro qualità e ne aumenta il costo in modo irragionevole" come accusano numerosi medici e ricercatori americani in una lettera aperta (11). Un mercato in poche mani Si va verso la monopolizzazione del vivente, accompagnata da un sequestro della diversità genetica da parte di un pugno di imprese. Vi è il grande rischio che s'instauri ufficialmente un direttorio tecnologico e finanziario dei paesi ricchi, una specie di G8 dei farmaci, che deciderà su tutto, si tratti del livello delle ricerche o del lancio (o meno) di questo o quel prodotto, acuendo così ulteriormente gli squilibri: i paesi sviluppati, assolutamente solvibili, disporrebbero di terapie di punta, molto costose e protette dal diritto di proprietà intellettuale; gli altri potrebbero beneficiarne all'esaurimento dei diritti di brevetto vent'anni più tardi e alcune centinaia di migliaia di morti dopo. Ong, associazioni dei malati, medici e ricercatori si mobilitano contro questi pericoli. Nonostante divergenze sulla strategia, tutti concordano sulla necessità di mantenere almeno, nei negoziati del ciclo del millennio, le eccezioni previste negli attuali accordi Adpic. Questa base minima potrebbe far guadagnare il tempo necessario a ottenere, come propone Msf, una "eccezione sanitaria", del tipo della già esistente "eccezione culturale". Il diritto di brevetto non può essere posto al di sopra dei bisogni elementari dell'umanità. Decretare che le ricerche sul genoma umano e sulla biodiversità appartengono al bene pubblico mondiale non sarebbe aberrante. E' pur vero che monumenti come il tempio di Angkor o città come Venezia sono considerati patrimonio dell'umanità. Perché non la genetica umana? Allo stesso modo, occorre imporre una battuta d'arresto al saccheggio del terzo mondo: non solo andrebbe pagato un canone per l'uso dei vegetali provenienti da questi territori, ma tutti i paesi dovrebbero avere l'assicurazione di poter beneficiare delle terapie inventate a partire da queste piante. Come combattere, senza aspettare, le epidemie che devastano le popolazioni dei paesi poveri? Per rendere accessibili i farmaci, si può ottenere rapidamente una riduzione dei prezzi, senza compromettere la salute finanziaria dei gruppi farmaceutici: quelli che hanno sede in Francia, ad esempio, destinano alla pubblicità e alla promozione fondi quasi pari a quelli destinati alla ricerca: rispettivamente l'11,3% e il 14 % del fatturato (12). Inoltre German Velçsquez, Sara Benett e Jonathan Quick, che hanno a lungo studiato i sistemi sanitari per l'Oms, rilevano che "il settore farmaceutico conosce gravi problemi legati all'assenza di concorrenza, contrariamente al resto della sanità (13)". Un dato che incide sui prezzi. Infatti, i due terzi del mercato mondiale sono nelle mani di una ventina di grandi gruppi.

E il movimento di concentrazione si accelera, come attesta la fusione fra Hmr e Rhône Poulenc, o il riavvicinamento in atto fra lo svizzero Novartis e il gigante americano Monsanto Dei 25 farmaci più venduti, 20 sono americani. Esiste praticamente un prezzo mondiale unico, ricalcato sulle tariffe praticate negli Stati uniti, tra le più alte del pianeta. Perciò alcune persone, come il dottor Pécoul, propongono di imporre una tassa sui profitti delle compagnie farmaceutiche per alimentare un fondo destinato alla ricerca sulle malattie tropicali e alla produzione di prodotti di prima necessità. Se i gruppi farmaceutici hanno una schiacciante responsabilità, le organizzazioni internazionali e i governi non possono certo essere scagionati. La Francia ha dimostrato una qualche velleità d'azione: ha partecipato al Programma delle Nazioni Unite sul Vih/aids (Onusida); ha promosso la costituzione del Fondo di sostegno terapeutico internazionale (Fsti) che ha suscitato molte speranze nei paesi poveri. Ma questi programmi sono a un punto morto. La Francia ha rinunciato, l'Europa è immobile, gli Stati uniti rifiutano gran parte delle azioni collettive di una certa rilevanza. Da parte sua, l'Oms ha finito con l'appoggiare i paesi che ricorrono alle "licenze obbligatorie" ma rimane molto indietro rispetto a quanto sarebbe necessario. Resta prigioniera di un modo di funzionamento opaco e di un concetto superato dei suoi compiti. Ciò compromette le sue capacità di innovazione nella costruzione di nuove ambizioni sanitarie su scala planetaria.
Certo la mancanza di risorse finanziarie è altrettanto cruciale. Tuttavia si potrebbero immaginare campagne d'emergenza, che mettano a disposizione dei medici dei paesi poveri farmaci a prezzo di costo (e anche a meno). La differenza sarebbe pagata dalle compagnie farmaceutiche, dai governi dei paesi interessati, dagli stati dei paesi sviluppati. Dopo tutto, un modello di questo tipo fu adottato negli anni 50 e 60 per lottare contro il vaiolo, malattia sradicata dal pianeta dal 1977. "Il vero nemico non è la prudenza finanziaria", spiega l'economista e Premio Nobel Amartya Sen, ma "l'uso dei fondi pubblici a fini nei quali l'interresse sociale è tutt'altro che chiaro, com'è il caso, ad esempio, delle spese militari massicce in numerosi paesi poveri []. rivelatore del mondo folle in cui viviamo il fatto che il medico, il maestro di scuola o l'infermiera si sentano più minacciati dal conservatorismo finanziario di quanto non lo siano un generale o un comandante d'aviazione (14)". E aggiunge: "Il prezzo da pagare per l'inazione e l'apatia potrebbe essere la malattia e la morte".


note:

* Giornalista
(1) Bernard Pécoul, Pierre Chirac, Patrice Trouille, Jacques Pinel, "Access to Essential Drugs in poor Countries. A lost Battle?", Journal of the American Medical Association, Chicago, vol. 281, 27 gennaio 1997. Leggere anche il dossier della rivista Messages, n&oord 102, gennaio-febbraio 1999, pubblicata da Médecins sans frontières, 16 rue Saint-Sabin, 75011 Paris.
http//www.msf.org/
(2) Dati forniti dall'Oms. Notiamo che nel 98,8% dei casi, le vittime vivono nei paesi del terzo mondo.
(3) Dottor Gro Harlem Brundtland, discorso tenuto durante la 52&oord assemblea mondiale della salute, "L'avenir de l'Oms après une année de changement", Rapport sur la santé dans le monde, Oms, Ginevra, marzo 1999.
(4) "L'action de lutte contre le Vih/sida en Afrique se renforce", Banca mondiale-regione Africa, Ginevra, giugno 1999.
(5) Leggere Le Monde diplomatique/Il manifesto, novembre 1999.
Vedere inoltre André Ferron, Philippe Herzo, Bernard Marx, "Pour un contrôle social du cycle du Millénaire à l'Omc", L'Option de confrontations, Montreuil, novembre 1999.

(6) La Spagna ha riconosciuto pienamente il sistema di brevetti per i farmaci soltanto nel 1992, il Canada nel 1993.
(7) Citato da Mike McKee, "Tripping over Trips", IP Magazine, San Francisco, settembre 1999. http://www.ipmag.com/
(8) Jean-Jacques Cristofari, "Facettes indiennes aux 23 700 firmes pharmaceutiques", Pharmaceutiques, Parigi, n&oord 53, gennaio 1998.

(9) Leggere Marie-Angèle Hermitte, "Les aborigènes, les chasseurs de gènes et le marché", Le Monde diplomatique, febbraio 1992 e Jean-Paul Maréchal, "Quando la biodiversità diventa una merce", Le monde diplomatique/Il manifesto, luglio 1999.
(10) Axel Kahn, Et l'homme dans tout cela, NIL, Parigi, pubblicazione prevista per il febbraio 2000.
(11) Cfr. The Guardian, Londra, 15 dicembre 1999.

(12) "L'industrie pharmaceutique: réalités économiques 1999", documento pubblicato dal sindacato nazionale dell'industria farmaceutica (Snip), 88 rue de la Faisanderie, Parigi.
(13) German Velçsquez, Sara Benett e Jonathan D. Quick, "Rôles des secteurs public et privé dans le domaine pharmaceutique.
Incidences sur l'équité en matière d'accès et sur l'usage rationnel des médicaments", OMS, Ginevra, 1997.
(14) Amartya Sen, "Salute e sviluppo" intervento pronunciato alla 52&oord assemblea mondiale della salute, Ginevra, maggio 1999. (Traduzione di M.G.G.)

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